Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки является важным вспомогательным методом диагностики патологических изменений общего желчного протока и БДС. Более четко патологический процесс удается выявить при проведении рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки в условиях ее релаксации, получившего название релаксационной, или гипотонической дуоденографии. Этот метод исследования двенадцатиперстной кишки высоко оценен отечественными и зарубежными исследователями.
Релаксационная дуоденография позволяет диагностировать опухолевый процесс БДС двенадцатиперстной кишки, а также головки поджелудочной железы и подтвердить механическую причину развившейся желтухи. У больных, у которых операция на желчных путях, закончилась формированием билиодуоденальных анастомозов, она дает представление о функции сформированного соустья и выявляет патологические процессы в печеночно-желчном протоке, которые обусловливают рецидивы страдания. Важную роль релаксационная дуоденография играет в диагностике билиодуоденальных свищей.
Противопоказания. Релаксационная дуоденография противопоказана в следующих случаях: 1) при невозможности введения антихолинергических препаратов (атропин, метацин) из-за повышения внутриглазного давления (глаукома) и непереносимости этих препаратов; 2) при органических и функциональных изменениях по ходу пищеварительного тракта, препятствующих свободному продвижению зонда в двенадцатиперстную кишку (кардиоспазм, органический стеноз привратника, резко выраженная рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и т. п).
Не следует проводить релаксационную дуоденографию при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому перед проведением исследования необходимо выполнить обычное рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта, которое позволит рентгенологу судить о состоянии двенадцатиперстной кишки и возможности проведения в нее зонда.
Техника исследования. Больной перед исследованием не должен принимать пищу. В рентгеновском кабинете ему в двенадцатиперстную кишку вводят тонкий зонд. Оливу зонда под контролем по экрану рентгеновского аппарата устанавливают в нисходящей части этой кишки. После этого больному внутримышечно вводят 3 - 4 мл 0,1% раствора метацина. Спустя 15 - 20 мин слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки через зонд орошают 10 - 15 мл 2% раствора новокаина. Еще через 15 мин больного укладывают на стол рентгеновского аппарата и вводят в кишку по зонду 150 - 250 мл жидкой водной взвеси сульфата бария, подогретой до 38° С. При этом получается равномерное заполнение кишки, которое сохраняется длительное время. С помощью рентгеновских снимков, выполненных в положении больного лежа на спине, животе, на правом и левом боках, изучают все стенки двенадцатиперстной кишки. Затем через зонд в просвет кишки вдувают 300 - 350 см³ воздуха, который вытесняет контрастную массу в тощую кишку, и делают следующую серию рентгенограмм. На этих рентгенограммах возникает картина пневморельефа кишки, которая способствует выявлению патологических изменений в стенке кишки.
Релаксацию двенадцатиперстной кишки можно получить, не прибегая к зондовому способу. Для этого больному под язык кладут 1 - 2 таблетки аэрона (или аэрон примешивают к бариевой взвеси), В большинстве случаев через 15 - 20 мин достигается достаточная релаксация двенадцатиперстной кишки.
Беззондовая дуоденография, безусловно, значительно легче переносится больным, однако применение зонда обеспечивает более стойкую и постоянную релаксацию кишки и позволяет регулировать объем и скорость введения контрастной массы. Особенно при этом важна возможность раздувания кишки воздухом, что делает рентгенологическую картину более выразительной.
Гипотония двенадцатиперстной кишки, вызванная метацином и новокаином, держится около 30 - 40 мин. По истечении этого времени двигательная функция кишки полностью восстанавливается.
Оценка результатов исследования. Гипотоническая двенадцатиперстная кишка ввиду временного выключения двигательной функции не отличается многообразием форм. Чаще всего наблюдаются две основные формы: U-образная и V-образная (рис. 25). При исследовании длина гипотонической двенадцатиперстной кишки увеличивается и составляет 35,8 +-0,31 см (П. Н. Мазаев, Л. М. Гришкевич, 1969). При этом кишка значительно расслабляется и в поперечнике достигает 50 - 60 мм.
Рис. 25. Формы двенадцатиперстной кишки при дуоденографии в условиях гипотонии:
а - U-образная; б - V-образная
При рентгенологическом исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии с метацином и новокаином достигается равномерное расширение всех отделов кишки. Судить о наличии известных функциональных сфинктеров - ретробульбарного, области БДС (сфинктера Окснера) и дуоденоеюнального (сфинктера Капанджи) - не представляется возможным. В условиях гипотонии происходит перестройка рельефа слизистой оболочки кишки. Двенадцатиперстная кишка, контрастированная бариевой взвесью, имеет равномерную поперечную клавиатурную исчерченность, образованную просветлениями складок слизистой оболочки. Керкринговы складки значительно утолщены, высота их достигает 10 - 12 мм.
При чтении рентгенограмм особенно важное значение имеет тщательное изучение рельефа слизистой вертикальной ветви с открывающейся на ней ампулой БДС, который представляет собой возвышение слизистой оболочки на заднемедиальной стенке двенадцатиперстной кишки. Обычно он располагается в средней или нижней трети вертикальной ветви кишки, но может находиться в области верхне- или нижнегоризонтальной ветви. Находящееся на вершине соска отверстие имеет 3 мм в диаметре и ведет в дивертикулообразное расширение - ампулу БДС, на дне которой открывается дистальный конец желчного и главного панкреатического протоков (рис. 26).
Рис. 26. Дуоденограммы в условиях гипотонии (стрелкой обозначен БДС)
Рис. 27. Дуоденограммы в условиях гипотонии:
а - рак БДС; б - рак дистального отдела желчного протока; в - ущемленный камень БДС; г - недостаточность сфинктера Одди
На рис. 27 представлены дуоденограммы при различных патологических процессах в БДС и желчном протоке. Данные примеры позволяют отчетливо продемонстрировать большие диагностические возможности релаксационной дуоденографии для выявления патологических процессов в желчных протоках.
