Дефект межпредсердной перегородки. Один из наиболее частых врожденных пороков, при котором кровоток направляется из левого предсердия в правое.
Рентгенологически отмечается выраженное усиление легочного рисунка, увеличение калибра ветвей легочной артерии на уровне корней легких и в прикорневых зонах, в которых могут прослеживаться круглые тени расширенных сосудов в ортогональной проекции. Нередко выявляется глубокая пульсация корней легких («танец корней легких»); большая амплитуда пульсации корней легких и легочной артерии при дефекте межпредсердной перегородки более выражена, чем при других пороках этой группы.
Сердце увеличено в поперечнике влево, дуга легочной артерии выбухает; атрио-вазальный угол справа смещен кверху; правый контур сердца образует значительную выпуклость (рис. 64). В первой косой проекции определяется выбухание conus pulmonalis правого желудочка и ствола легочной артерии, сужение ретрокардиального пространства в нижнем отделе. Во втором косом положении атрио-вазальный угол смещен вверх, контур правых отделов выступает кпереди, т. е. имеются признаки увеличения правых отделов. Размеры левого предсердия и левого желудочка остаются неувеличенными. Аорта узка из-за уменьшенного кровотока в ней.
Рис. 64. Схема с рентгенограммы грудной клетки больного с дефектом межпредсердной перегородки. Легочный рисунок усилен. Корни легких структурны, увеличен диаметр ветвей легочной артерии. Сердце увеличено в поперечнике. Выбухает дуга легочной артерии. Дуга аорты мало выражена.
На рентгенокимограммах прослеживаются пульсация корней, увеличение амплитуды сокращений правого желудочка, легочной артерии и уменьшение амплитуды зубцов по контурам аорты. При контрастном исследовании полостей сердца наблюдается отчетливая картина расширении правых полостей, легочной артерии и ее ветвей. Левые полости сердца остаются неувеличенными. Аорта гипопластична (рис. 65). Косвенным признаком дефекта межпредсердной перегородки является быстрое разведение контрастного вещества в правом предсердии и правом желудочке из-за поступления неконтрастированной крови из левого предсердия. Повторное, контрастирование правых полостей сердца может быть зарегистрировано при рентгенокинематографии.
Рис. 65. Схема зондирования с последующим контрастированием полостей сердца больного с дефектом межпредсердной перегородки. Зонд проведен через дефект межпредсердной перегородки в левое предсердие (ЛП). Контрастированная кровь частично поступает из левого предсердия в правое. Заполнены также контрастированной кровью неувеличенный левый желудочек (ЛЖ) и гипопластичная аорта (А).
Дефект межжелудочковой перегородки. Чаще встречается в сочетании с другими пороками, реже - в виде изолированного дефекта. Изолированный дефект чаще бывает больших размеров, с высоким расположением в задне-верхнем отделе мембранозной части, непосредственно под аортальными клапанами.
Нарушение гемодинамики при высоких больших дефектах характеризуется сбросом артериальной крови в правый желудочек и в русло легочной артерии. В редких случаях сброс крови может быть равномерным в обе стороны.
При рентгенологическом исследовании имеются признаки выраженной артериальной гипертензии - расширение общего ствола и крупных ветвей легочной артерии. Просвет периферических артерий и артериол, наоборот, суживается за счет пролиферации фиброзной ткани во внутреннем слое.
Если сопротивление в малом круге начинает превышать давление в большом, изменяется сброс крови через дефект межжелудочковой перегородки и он становится обратным - справа налево. Сердце увеличивается в поперечнике вправо или в обе стороны, атрио-вазальный угол справа смещен кверху, дуга легочной артерии выбухает (рис. 66). В косых положениях отмечается увеличение обоих желудочков, чаще только правого.
Рис. 66. Схема с рентгенограммы грудной клетки больного с дефектом межжелудочковой перегородки. Легочный рисунок усилен. Корни легких структурны, увеличены. Сердце расширено в поперечнике в обе стороны. Талия сердца отсутствует, выбухает дуга легочной артерии.
Функциональные признаки характеризуются на рентгенокимограммах увеличением амплитуды зубцов контура правого желудочка и легочной артерии. При ангиокардиографии весьма ценным признаком дефекта межжелудочковой перегородки является повторное заполнение правого желудочка контрастированной кровью из левого желудочка (рис. 67). Чтобы зафиксировать изображение сброса крови, необходима наибольшая частота кадров при серийной ангиокардиографии. Аорта, как и при дефекте межпредсердной перегородки, мала, слабо контрастируется.
Рис. 67. Схема - селективная ангиокардиография во втором косом положении больного с дефектом межжелудочковой перегородки. Зонд, введенный через нижнюю полую вену, прошел через правые отделы в левый желудочек. Контрастное вещество туго заполняет полость левого желудочка и через дефект межжелудочковой перегородки частично поступает в правый желудочек.
Увеличение размеров левого желудочка может служить отличительным признаком, так как при дефекте межпредсердной перегородки левый желудочек остается неувеличенным.
Открытый артериальный проток. Представляет собой сосуд, соединяющий дугу аорты с общим стволом легочной артерии или ее левой главной ветвью. В основе нарушения гемодинамики при этом врожденном пороке лежит сброс артериальной крови из аорты в русло легочной артерии, вследствие чего увеличивается масса циркулирующей крови в сосудах малого круга кровообращения и уменьшается - в большом круге.
При рентгенологическом исследовании обращает на себя внимание увеличение кровенаполнения сосудов малого круга; калибр ветвей легочной артерии увеличен; нередко видны круглые тени ветвей легочной артерии в ортогональной проекции па фоне корней легких. Может наблюдаться также расширение легочных вен.
Конфигурация и размеры сердца изменяются - сердце увеличивается в поперечнике влево, выбухает дуга легочной артерии, верхушка закруглена (рис. 68). В первой косой проекции всегда отмечается увеличение выходного отдела правого желудочка; может быть увеличено и левое предсердие. Во второй косой проекции в области артериального окна прослеживается тень расширенной легочной артерии и идущей кзади левой ветви ее; левый желудочек, левое предсердие и правый желудочек увеличены.
Рис. 68. Рентгенограмма грудной клетки больного с открытым артериальным протоком. Легочный рисунок усилен. Корни легких структурны. Талия сердца сглажена, выбухает дуги легочной артерии.
На рентгенокимограммах сердца в прямой проекции определяется увеличение амплитуды зубцов, по контуру левого желудочка, во второй косой проекции - увеличение амплитуды движений правого желудочка. Весьма характерно увеличение амплитуды зубцов по контуру аорты в сочетании с поперечной полосатостью, особенно дуги аорты; это свидетельствует о больших объемных движениях стенки аорты из-за ускоренного оттока крови.
Кроме признаков расширения и глубокой пульсации восходящей аорты и ее дуги, рентгенологическая семиотика при этом пороке мало чем отличается от картины других пороков, при которых происходит сброс крови слева направо. Следует иметь в виду, что многие рентгенологические признаки не отличаются постоянством и могут быть атипичными. При ангиокардиографическом исследовании одним из наиболее доказательных признаков, подтверждающих сброс крови из аорты в легочную артерию, является повторное контрастирование легочной артерии из аорты в то время, когда русло легочной артерии должно быть свободно от контрастированной крови. Степень повторного контрастирования отражает количественную сторону шунта. Однако следует заметить, что с развитием необратимых, органических изменений в сосудах малого круга уровень давления в легочной артерии достигает критических степеней и превышает давление в аорте, поэтому может не наблюдаться повторного контрастирования легочной артерии из-за наступающего сброса справа налево (рис. 69, 70).
Рис. 69. Схема ангиокардиограммы больного с открытым артериальным протоком. Повторное контрастирование легочной артерии (ЛА) при прохождении контрастированной крови через аорту (А) и открытый артериальный проток. Легочная артерия расширена. Левый желудочек (ЛЖ).
Рис. 70. Схема аортограммы больного с открытым артериальным протоком. Контрастированная кровь из аорты (А) поступает в расширенную легочную артерию (ЛА).
Наиболее полные и точные данные об открытом артериальном протоке получаются при селективной аортографии с подведением кончика зонда к перешейку аорты и месту отхождения устья протока. При быстром введении контрастного вещества создается высокая степень контрастирования и удается установить не только уровень сообщения между аортой и легочной артерией, но и документировать изображение самого протока. Оптимальной для этого является вторая косая проекция.
