Респираторная патология всегда занимала ведущее место в структуре заболеваемости детского возраста. Это связано с тем, что органы дыхания к моменту рождения окончательно не сформированы и в течение первых 7 - 12 лет жизни продолжаются их качественная дифференцировка, рост и количественные изменения. Помимо этой анатомо-физиологической предпосылки развития заболеваний органов дыхания, существует вторая иммунологическая, т. е. у ребенка отсутствует активный иммунитет к инфекционным заболеваниям и прежде всего к респираторным инфекциям. В связи с этим органы дыхания у детей являются наиболее ранимой системой. Клинический диагноз респираторного заболевания часто бывает нетруден. Однако он говорит преимущественно о наличии воспалительного поражения без уточнения характера и локализации процесса, особенно при так называемых физикально отрицательных поражениях легких. Поэтому в постановке окончательного диагноза в педиатрии решающее значение имеет рентгенологический метод исследования.
Топическая диагностика респираторных поражений невозможна без рентгенологического исследования, которое проводится всем детям с заболеваниями органов дыхания. В зависимости от срочности и методологического подхода выделяют основные, дополнительные и специальные методики рентгенологического исследования.
Основные методики. К ним относятся рентгенография и рентгеноскопия, хотя последнюю желательно использовать как дополнительную методику из-за сравнительно большого облучения ребенка. Однако ценность рентгеноскопии грудной клетки в ряде случаев вынуждает пренебречь этим серьезным недостатком. В то же время чем младше ребенок, тем предпочтительнее рентгенография не только из-за высокой чувствительности детского организма к облучению, но вследствие меньшей разрешающей возможности рентгеноскопического экрана по сравнению с рентгеновской пленкой. Мелкие очаги, воздушные полости, частичные ателектазы могут оказаться незамеченными при рентгеноскопии.
Рентгенограммы обычно производятся в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Прямая рентгенограмма грудной клетки должна выполняться в вертикальном положении ребенка при дорсо-вентральном ходе луча (больной обращен лицом к кассете, центральный луч направлен на 4 грудной позвонок). Нельзя мириться с рентгенографией в горизонтальном положении при вентро-дорсальном ходе луча (ребенок лежит спиной к кассете, центральный луч направлен на грудину). Это связано с тем, что органы средостения у новорожденных и детей раннего возраста занимают половину объема грудной клетки, а уровень диафрагмы вследствие незаконченности анатомо-физиологической дифференцировки располагается высоко. Поэтому при переходе из вертикального в горизонтальное положение происходит расширение срединной тени, а диафрагма в результате изменения внутрибрюшинного давления поднимается еще выше. Кроме того, вследствие расположения сердца и вилочковой железы в переднем средостении при вентро-дорсальном ходе рентгеновых лучей получается дополнительное увеличение срединной тени. Аналогичные изменения происходят с отображением куполов диафрагмы, вершины которых располагаются ближе кпереди, проекционно поднявшись еще выше, они вместе с широкой срединной тенью уменьшают обозреваемую площадь проекции легких. Вследствие этого при рентгенографическом исследовании органов дыхания у детей приходится использовать всевозможные фиксаторы вертикального положения, о чем сообщалось выше. Известно, что рентгенограмма грудной клетки должна быть выполнена в фазе глубокого вдоха при задержке дыхания. Однако далеко не всякий ребенок умеет глубоко дышать и тем более задерживать дыхание. Поэтому детям раннего возраста снимок делают во время плача в момент глубокого вдоха перед криком («закатывание»).
Помимо того, чтобы избежать нерезкого изображения, снимки выполняются при минимальной экспозиции. Аналогичные требования предъявляются при рентгенографии в боковых проекциях с той лишь разницей, что ребенка устанавливают в профиль, приблизив к кассете исследуемую половину грудной клетки.
Дополнительные методики. Они включают латероскопию и латерографию, трохоскопию, методику суперэкспонированных рентгенограмм, томографию.
Латероскопия - форма рентгенологического обследования на боку при горизонтальном ходе лучей. Применяется в основном для выявления плевральных изменений.
Латерография - рентгенография в латеропозиции (на боку). Цель исследования та же, что и при латероскопии.
Трохоскопия - рентгеноскопия в горизонтальном положении при вертикальном направлении лучей. Применяется как вынужденная рентгеноскопия грудной клетки у тяжелобольных, а также для изучения состояния диафрагмы.
Методика суперэкспонированных рентгенограмм - рентгенография лучами повышенной жесткости или при увеличенной экспозиции. Эффект исследования заключается в свободном прохождении рентгеновых лучей сквозь мелкие детали, скрадывающие изображение более крупных образований. Методика широко применяется в диагностике хронических пневмоний, опухолевых и неопухолевых заболеваний.
Томография - форма рентгенографии, при которой благодаря движению взаимосвязанных рентгеновской трубки и кассеты удается получить изображение заранее выбранного слоя - зоны (отсюда зонография). Послойное исследование органов грудной клетки у детей производят с целью уточнения характера локализации, глубины и протяженности патологических образований, выявленных основными методиками рентгенологического исследования. Наконец, томография применяется в тех случаях, когда основные методики не выявляют патологических изменений. Особое значение имеет томография для определения опухолей и опухолевидных образований легких и средостения. В целях снижения лучевых нагрузок у детей желательно применять симультанную томографию, которая позволяет получать одномоментное изображение нескольких слоев исследуемого органа.
Специальные методики. К ним относятся бронхография, медиастинография, диагностический пневмоторакс, фистулография, ангиопульмонография.
Бронхография - исследование бронхиального дерева, заключающееся в заполнении бронхов контрастным веществом с последующей серией рентгенограмм в различных проекциях. Бронхография показана детям при пороках развития трахеобронхиального дерева, хронических рецидивирующих воспалительных изменениях в легких, длительно существующих ателектазах, хронических абсцессах легкого, длительно (более 2 мес) коллабированном легком после пиопневмоторакса, некоторых осложнениях после резекции легкого и пульмонэктомии (бронхиальные свищи, длительно не ликвидировавшийся ателектаз, подозрение на рецидив заболевания). При определении показаний к бронхографии необходимо обращать внимание на следующее:
1) выбор анестезии (общее или местное обезболивание); 2) выбор контрастного вещества (масляное и водорастворимое); 3) выбор методики санации трахеобронхиального дерева.
Выбор метода исследования зависит от задачи, поставленной перед рентгенологом. Если необходимо решить вопрос о функциональном состоянии бронхиального дерева, исследование необходимо проводить при активном дыхании ребенка без выключения сознания, т. е. под местной анестезией (10% раствор новокаина вдувается или закапывается в дыхательные пути). Однако проведение этой процедуры без выключения сознания у детей моложе 6 - 7 лет затруднительно, в связи с чем бронхографию в раннем и младшем возрасте во избежание насилия проводят под общим обезболиванием через интубационную или бронхоскопическую трубку под управляемым дыханием, Поэтому при выключенном активном дыхании бронхография может обнаружить только рентгеноморфологические изменения.
Выбор контрастного вещества также определяется задачей, поставленной перед рентгенологом. Масляные контрастные вещества (йодолипол и его производные сульфойодол, барийодол и др.) обладают большой вязкостью, ввиду чего медленно заполняют бронхи. Это позволяет выполнять процедуру без излишней спешки под местной анестезией, наблюдая рентгеноскопически и фиксируя рентгенографически состояние бронхов в разные фазы дыхания. Однако масляные контрастные вещества длительно задерживаются в легких, особенно в пораженных участках, что затрудняет терапевтические и хирургические мероприятия, тем самым осложняя лечение больного.
Прямой противоположностью являются водные контрастные препараты (наиболее распространенные в педиатрии желиодон, глюкожелиодон), которые быстро заполняют бронхиальное дерево и так же быстро выводятся. Это заставляет использовать их при бронхографии под общим обезболиванием, так как активное дыхание не позволит уловить фазы заполнения бронхов и контрастное вещество быстро перейдет в альвеолы. При бронхографии под управляемым дыханием после выполнения снимков контрастное вещество удаляют из бронхов электроотсосом. Таким образом, бронхография водорастворимыми препаратами не оказывает отрицательного влияния на дальнейшее ведение больного.
Медиастинография - контрастирование средостения углекислотой, закисью азота, воздухом. Газ чаще вводят под рукоятку грудины. Данная методика применяется для уточнения характера и локализации патологических образований, располагающихся в средостении, и прилегающих к нему патологических образований легких (кисты, опухоли и т. д.).
Диагностический пневмоторакс - введение газа (кислорода) в плевральную полость. Данная манипуляция, как и медиастинография, используется с целью дифференциальной диагностики патологических образований в средостении, грудной стенке и диафрагме.
Фистулография - заполнение остаточных полостей грудной клетки через свищевой ход контрастным веществом (йодолипол). С помощью контрастного вещества, введенного через свищ, можно определить размеры, форму, точную локализацию остаточной плевральной полости, возникшей в результате эмпиемы или оперативного вмешательства на легких.
Ангиопульмонография - заполнение сосудов малого круга кровообращения контрастным веществом (кардиотраст, триотраст и др.) с последующей серийной рентгенографией. Основная цель данной методики - исследование состояния сердечно-сосудистой системы. В легочной патологии эту методику трудно переоценить при диагностике пороков развития органов дыхания.
Многолетний опыт работы детских учреждений нашей страны указывает на то, что основное диагностическое значение имеют рентгенография и бронхография. Другие методики связаны со значительным облучением и не всегда адекватно дополняют данные рентгенографии. Это касается не только дополнительных и специальных методик, но и рентгеноскопии. Правда, с внедрением систем электронно-оптического усиления и рентгенотелевидения роль рентгеноскопии несомненно возрастает, но в настоящее время эта аппаратура еще не стала массовым средством практического здравоохранения.
