Наиболее значимым гемодинамическим сдвигом во время беременности считают увеличение сердечного выброса. Максимальное его увеличение в состоянии покоя составляет 30 - 45% от величины сердечного выброса до беременности. Нарастание этого показателя отмечается уже в начальные сроки беременности: на 4 - 8-й неделях он может превышать среднюю величину сердечного выброса здоровых не беременных женщин на 15%. Максимальное увеличение сердечного выброса достигается, по одним данным, на 20 - 24-й неделях, по другим данным, - на 28 - 32-й неделях и даже на 32 - 34-й неделях беременности. В период максимального увеличения сердечного выброса заметно возрастает венозный возврат крови к сердцу и усиливаются сокращения правого желудочка. На величину сердечного выброса значительное влияние оказывают изменения положения тела. Причем кривые динамики этого показателя во время увеличения сроков беременности при разных положениях тела оказываются не параллельными; если максимальное увеличение сердечного выброса в положении на спине отмечается на 20 - 24-й неделях беременности, то в положении на боку и сидя - на 28 - 32-й неделях. Уже на 20-й неделе беременности сердечный выброс, измеренный в положении женщины на спине, оказывается ниже величины сердечного выброса, измеренного у нее же в положении на боку, а с 28 - 32-й недель беременности - и ниже сердечного выброса, измеренного в положении сидя. Эти различия обусловливаются увеличением венозного возврата крови к сердцу у находящихся в положении лежа беременных в связи со сдавливанием нижней полой вены увеличивающейся в размерах маткой. При доношенной беременности переход в это положение может привести к снижению сердечного выброса приблизительно на 30%. Снижение сердечного выброса происходит также при переводе беременной в положение Тренделенбурга. В последние 8 недель беременности сердечный выброс в покое (при всех положениях тела) снижается и на 38 - 40-й неделях оказывается при измерении в положении на спине заметно ниже, чем на 6 - 8-й неделях после родов, а при измерении в положении на боку или сидя он близок к нормальному или все же остается достоверно большим нормального и даже близким к нормальному.
При многоплодии к 20-й неделе беременности сердечный выброс увеличивается в еще большей степени, чем при одно плодной беременности, и в меньшей мере снижается по мере приближения родов, к этому времени при измерении в положении на спине он превышает нормальный уровень на 15%, тогда как при одно плодной беременности он превышает норму не более чем на 10%. Исследования же, проведенные в положении на боку или полусидя, показали, что отчетливого снижения сердечного выброса ко времени родов не происходит. Максимальная величина сердечного выброса при многоплодной беременности превышает таковую при одно плодной на 20%.
Одновременно с увеличением сердечного выброса при беременности увеличивается и фракция выброса. В первой половине беременности увеличение сердечного выброса в основном обусловливается нарастанием (до 30%) ударного объема сердца. Позже постепенно происходит некоторое увеличение частоты сердечных сокращений (на 10 - 20 в минуту при одно плодной беременности, на 20 - 30 - при много плодной), а ударный объем уменьшается, приближаясь к нормальному уровню, или даже достигает его. В это время ударный объем (как и сердечный выброс), измеренный в положении на боку, бывает значительно больше ударного объема, измеренного в положении лежа. В положении лежа на спине ударный объем к моменту родов оказывается ниже, чем на 6 - 8-й неделе после родов, а частота сердечных сокращений значительно возрастает. Следует иметь в виду, что у некоторых женщин при одно плодной беременности частота сердечных сокращений существенно не увеличивается, а у других, напротив, может увеличиваться к концу беременности до 100 ударов в минуту. В родах базальный сердечный выброс (между схватками) оказывается выше предродового сердечного выброса на 10 - 12%, а у женщин, испытывающих боль и страх, - на 40% При эпидуральной анестезии такого увеличения сердечного выброса не бывает. Во время схваток происходит значительное увеличение сердечного выброса. У здоровых женщин во время сильных схваток минутный объем сердца может увеличиваться на 32%, при слабых - на 19%, во втором периоде родов это увеличение может составить более 50%. Но если пациентка лежит на боку, сердечный выброс во время схваток увеличивается в меньшей степени. Непосредственно после вагинального родоразрешения сердечный выброс может быть повышен на 60 - 80%. А после кесарева сечения может возникнуть транзиторное падение сердечного выброса. В раннем послеродовом периоде минутный объем сердца уменьшается, хотя и может еще превышать на 10 - 20% нормальный уровень или вернуться к предродовой величине. Увеличение минутного объема в родах обусловливается, в основном, увеличением ударного объема и в меньшей мере частоты сердечных сокращений (особенно во время схваток). Дело в том, что если в родах вообще отмечается некоторое увеличение частоты сердечных сокращений, то во время схваток может наблюдаться и увеличение ее, и двухфазные сдвиги (увеличение - уменьшение), и (чаще) уменьшение ее, так как этот сдвиг возникает рефлекторно в ответ на повышение артериального давления. При потугах частота сердечных сокращений может быть от 60 до 190 ударов в минуту. В положении роженицы лежа на боку сердечный выброс и ударный объем в промежутках между схватками больше, нежели в положении лежа на спине, и различия величин этих показателей, а также частоты сердечных сокращений во время схваток и между ними весьма незначительны. Это связано с тем, что в положении на боку венозный возврат поддерживается почти на постоянном уровне, и с тем, что матка при сокращениях существенно не сдавливает дистальный отдел, аорты. В послеродовом периоде за счет повышенного ударного выброса сердечный выброс остается увеличенным еще на несколько дней, через неделю после родов он становится нормальным. Частота сердечных сокращений нормализуется несколько раньше.
Увеличение минутного объема (сердечный выброс) при беременности, очевидно, не связано прямой зависимостью с ростом метаболических потребностей матери и плода, так как его максимум может достигаться тогда, когда плод еще относительно мал, а по мере интенсивного роста плода к периоду родов минутный объем может несколько снижаться. Увеличивается минутный объем отчасти благодаря повышающим сократимость миокарда гормональным влияниям (эстрогены и прогестерон), отчасти в связи с появлением плацентарного кровообращения, функционирующего подобно артерио-венозному шунту (в результате снижается периферическое сосудистое сопротивление), при наличии которого, несмотря на увеличение сердечного выброса, среднее артериальное давление уменьшается в связи с некоторым снижением диастолического давления. Способствовать увеличению сердечного выброса может и нарастание объема циркулирующей крови, и снижение после нагрузки, обусловленное уменьшением периферического сосудистого сопротивления. Во время схваток увеличению минутного объема может способствовать поступление крови из венозных сосудов матки.
Работа левого желудочка при беременности увеличивается параллельно нарастанию сердечного выброса и достигает максимального прироста (33 - 50%) на 26 - 32-й неделях беременности. При многоплодии работа левого желудочка может быть выше на 20 - 30% этого показателя, определяемого при одно плодной беременности. Работа сердца увеличивается в связи с увеличением сердечного выброса, объема циркулирующей крови, ростом плода, увеличением матки и увеличением массы тела беременной.
К периоду родоразрешения работа левого желудочка приближается к нормальному уровню при одно плодной беременности, но при много плодной беременности она остается повышенной и к этому периоду, что угрожает женщинам с заболеваниями сердца развитием декомпенсации кровообращения перед родами, в родах или после них.
Резко возрастает работа левого (и правого) желудочка во время родов и особенно во втором их периоде во время сокращений матки (степень увеличения работы левого желудочка в это время может приближаться к 100%, да и в паузах между схватками она может быть повышена на 30 - 40% ). В раннем послеродовом периоде работа левого желудочка приближается к величине, определяемой в конце срока беременности. Увеличение работы левого желудочка во время родов обусловливается повышением артериального давления, ударного и минутного объемов.
На 3-4-й день после родов вновь происходит повышение работы сердца благодаря возрастающему притоку крови к нему, что обусловлено уменьшением размеров матки и повышением вязкости.крови в результате устранения обусловленной беременностью гемодилюции.
