Пороки сердца, по данным различных авторов, обнаруживаются у 0,2 - 4,7% беременных. Такая неоднородность сведений объясняется отсутствием стандартизованного учета этих заболеваний у беременных. Одни авторы пользуются сведениями, полученными в неспециализированных родовспомогательных учреждениях, другие - сведениями учреждений, в которых концентрируются беременные с неакушерской патологией (не всегда только сердечно-сосудистой). Одни данные были собраны, когда практически все заболевания сердца и сосудов считались противопоказаниями к беременности, другие данные собирались в последние десятилетия, когда при многих видах пороков сердца беременность стала считаться допустимой при определенных условиях. Наконец, немалое значение для статистических показателей имеют качество диагностики и охват врачебным наблюдением женщин детородного возраста, страдающих пороками сердца. Так, по данным Л. В. Ваниной (1977), у 10% из числа поступивших в специализированное отделение (для беременных с заболеваниями сердца) с диагнозом «порок сердца» порока не оказалось, а у 27% беременных, страдающих пороками сердца, их выявили впервые при беременности. У 25% больных митральным стенозом симптомы заболевания впервые выявляются при беременности [Sullivan J. M., Ramanathan K. B., 1985].
Приобретенные ревматические пороки сердца составляют от 75 до 90% поражений сердца у беременных, частота выявления врожденных пороков сердца у беременных с поражениями сердца колеблется от 5 до 15%, а других заболеваний сердца (миокардиты, кардиамиопатии, ишемическя болезнь сердца, и др.) не превышает 4% [Nesbit E. L., Abdul-Karim R. W., 1982, Deeg P., 1983; Perloff K., 1988]. В последние десятилетия в экономически развитых странах мира отмечается тенденция к снижению числа беременных с приобретенными пороками сердца (несмотря на то, что теперь показания к сохранению беременности стали шире) и увеличению процента беременных с врожденными пороками сердца. Это, очевидно, в определенной мере связано с менее тяжелым течением ревматизма в последнее время, с успехами; достигнутыми в лечении ревматизма и профилактике ревматических пороков сердца, а также со своевременной. диагностикой и успехами хирургического лечения врожденных пороков сердца, благодаря чему все большее число лиц женского пола, имеющих эти пороки, доживают до детородного возраста. Ежегодно увеличивается число беременных, прооперированных до беременности или во время нее по поводу как врожденных, так и приобретенных пороков сердца, поэтому среди беременных с пороками сердца в определенной мере стало меньше больных с тяжелыми изменениями клапанного аппарата. В то же время следует отметить, что в некоторых развивающихся странах (в частности, в Индии) ревматические (острые и хронические) поражения сердца все еще весьма часто встречаются у беременных.
При отсутствии недостаточности кровообращения многие заболевания сердца (в том числе многие пороки сердца) при беременности не представляют значительного риска. Степень риска зависит не только от нозологической формы заболевания, но и от возраста больной, давности и тяжести течения заболевания, характера гемодинамических нарушений в прошлом и во время беременности, влияния внешних факторов (климатических, производственных, бытовых), течения беременности (иногда возникновение токсикоза, нефропатии беременных или же экстрагенитальных и экстракардиальных заболеваний может привести к развитию декомпенсации кровообращения), и не в последнюю очередь от тщательности и эффективности кардиологического контроля. Насколько материнская летальность зависит от тяжести заболевания сердца, показывают данные Ch. K. Friedberg: у больных с 1 и 2 функциональным классом (по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) она составляла около 2%, а при 3 и 4 функциональном классе - около 16%. Особенно высока летальность беременных с мерцанием предсердий. Наибольшему риску подвергаются беременные с недостаточностью кровообращения 2б - 3 стадий (по классификации Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко), а по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации - 3 и 4 функциональных классов. Но при правильном ведении, особенно в родовом периоде, и такие больные могут благополучно родить нормальных детей. Следует отметить, что у женщин с тяжелой недостаточностью кровообращения беременность наступает нечасто, но иногда у них, несмотря на длительную аменорею, обусловленную тяжелой недостаточностью кровообращения, она всетаки может наступить.
Существует несколько схем определения степени риска беременности и родов специально для женщин, страдающих пороком сердца. Некоторые из них учитывают до 10 показателей, и вес каждого из них выражается в баллах, которые затем суммируются. Простой и в то же время вполне адекватной является схема, предложенная Л. В. Ваниной. Различают 4 степени риска:
1 - беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;
2 - беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) 1 степени активности ревматизма;
3 - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, 2а степени активности ревматизма, с недавно возникшей мерцательной аритмией, 2 стадией легочной гипертонии;
4 - беременность при декомпенсированном пороке сердца с левожелудочковой или тотальной недостаточностью, 3 степени активности ревматизма, атрио- или кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбозмболическими проявлениями, 3 стадией легочной гипертонии.
Беременность считается допустимой при 1 и 2 степенях риска и противопоказанной - при 3 и 4 (в большинстве случаев это больные с митральным стенозом).
Прогностически неблагоприятно (для матери и ребенка) при беременности сочетание порока сердца и возраста старше 35 лет, наличие выраженной гипертрофии желудочков сердца и (или) предсердий, появление при пороке сердца групповой экстрасистолии, наличие в анамнезе эпизодов развития сердечной недостаточности при предшествовавшей беременности.
Выявление ранних стадий сердечной недостаточности при беременности является сложной задачей. Должны настораживать заметное усиление одышки, сочетание ее с кашлем, появление влажных мелкопузырчатых, не исчезающих при откашливании хрипов в нижних отделах легких, увеличение размеров печени, выраженное набухание шейных вен, повышение венозного давления на руках, появление или нарастание акроцианоза.
В большинстве случаев женщины, страдающие клапанной недостаточностью, достаточно хорошо переносят гемодинамические нагрузки, связанные с беременностью, так как их миокард уже в определенной мере бывает приспособлен к объемной перегрузке. Клапанные же стенозы в условиях объемной перегрузки, связанной с беременностью, препятствуя увеличению чресклапанпого кровотока, обусловливают нарастающий подъем давления в проксимально расположенной камере сердца с последующим застоем в малом и (или) большом круге кровообращения.
