Ревматические поражения трехстворчатого клапана на аутопсиях выявляются довольно часто, но степень изменений клапана далеко не во всех этих случаях оказывается значимой для изменений гемодинамики. И недостаточность трехстворчатого клапана, и трикуспидальный стеноз чаще встречается у женщин. Если трикуспидальный стеноз всегда органической природы, то недостаточность трехстворчатого клапана может быть и органической, и функциональной (в первом случае имеются морфологические изменения створок клапана, обычно не столь выраженные, как изменения митрального клапана, во втором случае створки клапана не изменены, лишь резко растянуто его сухожильное кольцо или растянуты его папиллярные мышцы в результате выраженного расширения правого желудочка). Недостаточность трехстворчатого клапана обычно бывает ревматической этиологии, редко является следствием подострого бактериального эндокардита, некоторых врожденных пороков сердца, еще реже - эндо-миокардиального фиброэластоза или тупой травмы грудной клетки. При ревматизме порок часто сочетается с поражением митрального (иногда аортального) клапана. Функциональная недостаточность трехстворчатого клапана наиболее часто бывает при тяжелой легочной гипертонии (конечной стадии митрального стеноза, легочном сердце).
Гемодинамические сдвиги при этом пороке обусловлены регургитацией крови во время систолы из правого желудочка в правое предсердие (что вызывает дилатацию последнего), которая вместе с кровью, поступающей из полых вен, затем переполняет правый желудочек, вызывая повышение в нем давления, его дилатацию и гипертрофию. При наличии легочной артериальной гипертонии, препятствующей оттоку крови из правого желудочка, ситуация еще больше осложняется: тонкая стенка правого предсердия имеет ограниченные компенсаторные возможности, а поэтому застой крови в нем и повышенное давление передаются на полые вены. Учитывая то, что при беременности также повышается давление в правом желудочке и венозное давление на ногах, суммирование всех этих сдвигов прогностически неблагоприятно.
Больные чаще жалуются на слабость, чем на одышку (одышка беспокоит при сочетании с этим пороком митрального стеноза), их беспокоят боли в правом подреберье, снижение аппетита.
При осмотре отмечается акроцианоз, легкая желтушпость и одутловатость лица, набухание шейных вен и их систолическая пульсация (положительный венный пульс), в поздних стадиях - асцит, отеки. При резко выраженной недостаточности трехстворчатого клапана может быть видна пульсация правого желудочка в эпигастрии и печени в правом подреберье, при менее выраженной недостаточности эту пульсацию можно ощутить пальпаторно. При пальпации обычно определяется пульсация всего сердца. Верхушечный толчок часто не определяется. Перкуторно выявляется увеличение размеров сердца вправо за счет дилатации правого предсердия, при сочетании пороков сердце бывает расширено и влево. Перкуторно, а также пальпаторно определяется увеличение печени (за исключением случаев, когда имеется застойный цирроз печени).
Характерным признаком порока является нарастающий дующий шум, занимающий всю систолу и лучше всего выслушиваемый слева от основания мечевидного отростка, иногда в пятом или четвертом межреберье справа от грудины. В отличие от шумов при ревматических пороках других клапанов шум усиливается при вдохе (а не при выдохе). Шум может проводиться к верхушке сердца и почти никогда не проводится в подмышечную область. При травматической недостаточности трехстворчатого клапана шум может отсутствовать или может быть мягким и коротким. При наличии других пороков сердца выслушиваются соответствующие шумы и изменения тонов сердца, но с появлением недостаточности трехстворчатого клапана может исчезать акцент П тона над легочной артерией.
При аускультации в большинстве случаев можно обнаружить мерцательную аритмию. Артериальное давление при этом виде порока существенно не изменяется. Венозное давление значительно повышается, скорость кровотока снижается.
Рентгенологическое исследование обнаруживает расширение правого желудочка и правого предсердия. Прочие изменения зависят от вида порока, сочетающегося с недостаточностью трехстворчатого клапана, и выраженности легочной гипертонии.
На ЭКГ при изолированной недостаточности трехстворчатого клапана выявляются признаки гипертрофии правого предсердия: высокие заостренные зубцы Р во 2 и 3 отведениях, а также в отведениях aVF и V1-2. Но обычно изменения ЭКГ, характерные для других сопутствующих пороков сердца, влияют на общую ее картину. Типична мерцательная аритмия.
На ФКГ регистрируется систолический шум над проекцией трехстворчатого клапана, усиливающийся при вдохе.
Эхокардиографическое исследование позволяет выявить у большинства больных эхокардиографические признаки дилатации и диастолической перегрузки правого желудочка, повышение амплитуды открытия трехстворчатого клапана, а также парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. По мере нарастания тяжести порока определяется дальнейшее расширение полости правого желудочка. С помощью допплерэхокардиографии можно измерить потоки крови в устье трехстворчатого клапана и в правом предсердии. Контрастная эхокардиография является наиболее чувствительным и специфичным методом обнаружения этого порока.
Изолированную недостаточность трехстворчатого клапана в редких случаях приходится дифференцировать со слипчивым перикардитом, что не представляет больших трудностей, и опухолью правого предсердия (в этом случае приходится прибегать к ангиокардиографии). В настоящее время в диагностике этих двух заболеваний полезна и эхокардиография.
