При обследовании беременных с целью выявления у них заболеваний сердечно-сосудистой системы жалобы исследуемых далеко не всегда с достоверностью позволяют заподозрить наличие таких заболеваний. Дело в том, что многие беременные (до 45%), не страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, жалуются на повышенную физическую и психическую утомляемость, слабость, головокружение, одышку, сердцебиение, чувство тяжести, колющие и давящие боли в области сердца, наклонность к обморокам при длительном пребывании в вертикальном положении. Эти расстройства в определенной мере являются результатом гемодинамической перестройки, которую субъективно в виде таких нарушений самочувствия ощущают далеко не все беременные. Эти жалобы наиболее часто и ярко предъявляют женщины с невротическими и психосоматическими расстройствами (у некоторых из них эти же жалобы бывают и до беременности и остаются после нее), с поздним началом менструаций, болезненными менструациями, искусственными абортами в анамнезе. Возраст беременных, избыточная масса их тела и число предшествовавших родов в этом отношении значения не имеют. Приблизительно у одной трети беременных, предъявляющих во второй половине беременности жалобы, названные выше, обнаруживается артериальная гипотония, и среди этих женщин также преобладают лица с невротическими тенденциями. Если жалобам подобного рода при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний и при нормальном артериальном давлении можно не придавать существенного значения (за исключением тех случаев, когда они резко выражены и способствуют дальнейшей невротизации женщины), то при наличии артериальной гипотонии, оказывающей неблагоприятное влияние на плод, следует предпринимать лечебные мероприятия.
Серьезное значение имеют жалобы на выраженную головную боль, тяжелую одышку, кашель с содержащей прожилки крови мокротой, кровохарканье, загрудинные боли, приступы сердцебиения, приступы потери сознания.
Анамнез может содержать важные сведения о времени возникновения заболевания ревматизмом, длительности существования порока сердца, количестве перенесенных ревматических атак и времени их возникновения, нарушениях кровообращения, приступах потери сознания, а также об эффективности противоревматической, кардиотонической и противоаритмической терапии, количестве и течении предшествовавших беременностей и родов, переносимости физической нагрузки на работе и в быту. Существенное значение для диагностики и тактики ведения больных имеют данные обследований, ранее проводившихся в кардиологических или терапевтических клиниках (отделениях).
При врачебном исследовании беременных необходимо учитывать, что гемодинамические сдвиги, обусловленные беременностью„могут способствовать возникновению некоторых признаков (клинических, электрокардиографических, рентгенологических и др.), симулирующих симптомы ряда заболеваний сердца. Реже гемодинамические сдвиги могут изменять характер действительных симптомов этих заболеваний. И то и другое опасно потому, что может в первом случае обусловить ложную диагностику несуществующего заболевания и ненужное, а подчас и небезразличное для организма матери и плода лечение; во втором случае затруднения и ошибки в диагностике заболевания сердца в некоторых ситуациях могут нанести ущерб здоровью как матери, так и будущего ребенка, а иногда поставить под угрозу и их жизнь.
Уже при осмотре беременной могут быть сделаны ошибочные предположения. Отеки на ногах (а иногда также на лице, пальцах рук), возникающие довольно часто у здоровых беременных во второй половине беременности (реже - в первой) и обусловленные накоплением натрия и воды в организме, повышением венозного (гидростатического) давления в нижней половине тела и на ногах и увеличением сосудистой проницаемости при некотором снижении (не всегда) онкотического давления крови, могут ошибочно расцениваться как признак недостаточности кровообращения (или заболевания почек). Это в некоторых случаях приводит к необоснованному назначению лечения препаратами дигиталиса, особенно при наличии анамнестических сведений о якобы перенесенном ревмокардите, о сердечных шумах, подозрительных в отношении порока сердца, выявлявшихся ранее при врачебных обследованиях. В некоторых случаях отеки могут оказаться проявлением позднего токсикоза беременных или заболевания вен ног. В последнее время отеки у беременных выявляются реже, что отчасти объясняется общедоступностью диуретических препаратов.
Иногда при беременности у здоровых женщин наряду с отеками (или при их отсутствии) появляются некоторые другие признаки, «подкрепляющие» подозрение на наличие сердечной недостаточности. Поскольку при беременности в связи с увеличением объема циркулирующей крови венозная система принимает более активное участие в регуляции кровообращения, у здоровых беременных может наблюдаться набухание вен (в основном, яремной вены) на шее, подкожных вен на передней грудной стенке и на руках (подкожные вены могут набухать также на ногах и при отсутствии варикозных изменений), что напоминает явления правожелудочковой недостаточности. Установлено, что при нормальной беременности может быть несколько повышено давление в яремной вене.
Несколько учащенное поверхностное дыхание, а иногда и умеренная одышка при нагрузке или в покое в положении лежа у беременных, обусловленные высоким стоянием диафрагмы и метаболическими сдвигами, подчас ошибочно расцениваются как патологические явления, и в таких случаях они становятся ложным симптомом в действительности несуществующих у беременной заболеваний (поражения митрального клапана и др.), ведущих к повышению венозного давления в малом круге кровообращения вследствие левожелудочковой недостаточности.
Хрипы в нижних отделах легких, ложно интерпретируемые как застойные, у здоровых женщин при беременности могут возникать за счет того, что благодаря значительному увеличению размеров матки, а также повышению внутрибрюшного давления высоко стоящая диафрагма сдавливает базальные участки легких. Эти хрипы исчезают после нескольких глубоких вдохов или откашливания. Иногда картина «застоя» в легких обнаруживается на рентгенограммах в связи с усилением легочного сосудистого рисунка благодаря обусловленному беременностью увеличению кровотока.
Смещение сердца, в направлении горизонтальной позиции, также обусловленное высоким стоянием диафрагмы, обнаруживается при перкуссии (и при рентгенологическом исследовании), и благодаря латеральному смещению верхушки сердца иногда ошибочно расценивается как признак увеличения размеров сердца. По причине смещения сердца верхушечный толчок оказывается более диффузным, а также локализующимся несколько латеральнее и выше, чем у небеременных женщин. У беременных нередко пальпируется по левому краю грудины систолическая пульсация, а иногда во втором межреберном промежутке слева от грудины - и II тон сердца. Из-за смещения сердца и усиления кровотока легочная артерия несколько растягивается, и при рентгенологическом исследовании может казаться расширенной и переполненной кровью. Это иногда ошибочно рассматривается как проявление левожелудочковой недостаточности. При рентгенологическом исследовании иногда обнаруживают и выбухание дуги легочной артерии. Наконец, смещением сердца обусловливается и сдвиг электрической оси сердца влево, обнаруживаемый на ЭКГ, зарегистрированной во фронтальной плоскости.
Усиление сердечных тонов, так же, как и появление сердечных шумов при беременности, может обусловливаться гиперкинетическим типом гемодинамики. Эти изменения появляются на 12 - 20-й неделе беременности и обычно исчезают в течение недели после родов, иногда незадолго перед родами. Нередко бывает усилен I тон над верхушкой сердца. Наиболее часто бывает акцентуирован II тон над легочной артерией, что иногда служит поводом для ошибочной диагностики легочной гипертонии и некоторых заболеваний сердца. Значительно реже обнаруживается акцент II тона над аортой. Весьма часто может обнаруживаться расщепление I тона над верхушкой сердца, обусловленное более ранним закрытием митрального клапана, а также четкий III тон, иногда ошибочно принимаемый за ритм галопа (избежать ошибочной трактовки этого тона позволяет анализ ФКГ). Значительно реже выслушивается четкий IV тон. Иногда обнаруживается экспираторное расщепление II тона, более четко определяемое при аускультации беременной в положении лежа на боку. Все эти явления обусловливаются увеличением сердечного выброса, объема циркулирующей крови и силы сокращений миокарда, а также изменением положения сердца.
Систолические шумы изгнания, мягкие дующие (иногда вибрирующие, жужжащие), умеренной интенсивности, короткие (возникают в начале или середине систолы), - могут выслушиваться (чаще - в положении лежа) над верхушкой сердца, над легочной артерией, у левого края грудины в третьем и четвертом межреберных промежутках. При переходе в вертикальное положение при глубоком вдохе они могут ослабевать или даже совсем исчезать. Эти шумы иногда ошибочно расцениваются как признаки недостаточности митрального или трикуспидального клапана, обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, дефекта межжелудочковой или межпредсердной перегородки, стеноза легочной артерии или аорты. Возникновение этих шумов связывают с ускорением кровотока, увеличением ударного объема и некоторой дилатацией полостей сердца, перегибом или изгибом легочной артерии в связи со смещением сердца, уменьшением вязкости крови, укорочением периода изгнания в условиях несколько повышенного внутрижелудочкового давления в фазе систолы. Во избежание ошибок следует иметь в виду, что органические шумы, как правило, слышны и в положении лежа, и в положении стоя, на вдохе и на выдохе, и усиливаются при учащении сердечных сокращений. При недостаточности митрального и трикуспидального клапанов и дефекте межжелудочковой перегородки шум занимает всю систолу. При стенозе аорты и легочной артерии систолический шум грубый. При дефекте межпредсердной перегородки шуму сопутствует расщепление II тона, одинаково выраженное на вдохе и выдохе.
Диастолические шумы имеют разные механизмы возникновения. Шум, иногда выслушиваемый над легочной артерией и похожий на шум Граема Стила, обусловливается физиологической дилатацией этого сосуда при беременности. Шум, в некоторых случаях обнаруживаемый над трехстворчатым клапаном, связан с усилением кровотока через этот клапан. У некоторых беременных выслушивается над верхушкой ранний диастолический шум наполнения. Эти шумы исчезают после родов, но во время беременности они вызывают подозрение на наличие поражения клапана легочной артерии либо недостаточности трехстворчатого или митрального клапана.
Непрерывные шумы также могут выслушиваться у здоровых женщин в поздние сроки беременности. Так называемый маммарный шум выслушивается над основанием сердца (во втором или третьем межреберье, слева или (и) справа грудины). Он может усиливаться в положении лежа, может быть акцентуированным во время систолы (чаще) или диастолы, но исчезает при более сильном прижатии стетоскопа к коже передней грудной стенки обследуемой женщины, и в большинстве случаев при переходе в вертикальное положение. Этот шум вызывается усилением кровотока через внутреннюю грудную (маммарную) артерию. Постоянный жужжащий шум над основанием сердца, возникающий в венах увеличенной и набухшей молочной железы, выслушивается несколько чаще маммарного шума и исчезает после прижатия яремной вены или при переходе обследуемой в горизонтальное положение. Несмотря на то, что оба эти шума внесердечного происхождения, их наличие иногда расценивают как признак незаращения артериального протока. В последние месяцы беременности и во время лактации может выслуживаться над набухшими и растянутыми молочными железами постоянный шум венозного локального происхождения. Он исчезает при надавливании на стетоскоп.
Иногда у беременных, не имеющих поражений сердца, при аускультации обнаруживают дыхательную аритмию, единичные экстрасистолы и реже - кратковременные приступы наджелудочковой тахикардии. В редких случаях может возникать атриовентрикулярная блокада.
Обмороки с побледнением кожных покровов, потоотделением и брадикардией, наблюдаемые в поздние сроки беременности у беременных в горизонтальном положении (синдром сдавления нижней полой вены), и обмороки, наблюдаемые в любые сроки беременности при длительном пребывании в вертикальном положении стоя на ногах, возникающие как в связи с уменьшением венозного возврата, так и в результате вазовагальной реакции, иногда оказываются поводом для подозрения о наличии у беременной приступов Морганьи - Адамса - Стокса.
Следует отметить, что, несмотря на обусловливаемые беременностью выраженные гемодинамические сдвиги, ни один из упомянутых выше признаков может и не наблюдаться у здоровых беременных женщин, что порой эти признаки даже могут сочетаться у некоторых здоровых беременных и что иногда эти симптомы все же оказываются проявлением истинного заболевания сердца. Учитывая все это, кардиолог и терапевт должны в подобных сомнительных случаях тщательно обследовать и наблюдать женщину не только во время беременности, чтобы вовремя поставить или отвергнуть диагноз, но и после родов, для того, чтобы еще раз убедиться в правильности своего заключения или исправить свою диагностическую ошибку.
В качестве достоверных признаков заболевания сердца у беременных следует рассматривать центральный цианоз, резко выраженное набухание шейных вен, явную одышку, выраженное увеличение размеров сердца и резкое изменение его конфигурации на рентгенограммах, грубые систолические и диастолические шумы, шум трения перикарда, стойкие застойные хрипы в легких, выраженные нарушения сердечного ритма (стойкая экстрасистолия, мерцательная аритмия, блокады сердца и др.)
